张家豪律师：DRG/DIP 时代，医院的哪些“操作”已经滑向诈骗罪？

文/张家豪律师 重庆智豪律师事务所主任级律师

为什么现在住院，最多七天就被催着出院？为什么医生总让你拿着处方，去院外的药店买药？

你以为是医院变抠了，是医生态度变差了？大错特错。这不是某个人的问题，而是一套全新的医保支付规则在起作用——DRG 和 DIP 改革。

这场改革的本意，是管住过度医疗，守住老百姓看病的钱。但上有政策、下有对策，总有少数机构挖空心思违规操作，想从中“分一杯羹”，行内话叫作“优化医保结算数据”。

今天这篇文章，我不仅讲透 DRG/DIP 到底是什么，还要结合我亲手办理的医保诈骗案件，把两条边界划清楚：哪些行为只是医保行政违规，哪些行为已经踩上诈骗罪的刑事红线；万一真被飞检、被立案，又该怎么把人捞出来。

一、先讲明白：DRG 和 DIP 到底是什么

这两个英文缩写听起来高深，底层逻辑其实一句话能说清。

DRG，相当于“套餐制”。

医保部门把成千上万种疾病打包成几百个病组“套餐”，每个套餐定一个支付标准。比如急性阑尾炎，套餐价定五千元：医院花三千元把人治好，结余的两千元留用；如果花了七千元，超支的两千元原则上医院自己承担。这就叫“结余留用、超支不补”——当然，单个病例的超支，可以用全年其他病例的结余对冲。规则走到这一步，医院的动力就从过去“多做项目多赚钱”，变成了“控制成本才有结余”。

DIP，即按病种分值付费，本质上是一种“工分制”。

医保部门给每个病种定一个分值：阑尾炎一百分，心脏搭桥一千分。医院每治好一个病人，就挣到相应的工分。到了年底，医保部门用全市全年住院统筹基金的总盘子，除以所有医院挣到的总工分，算出每一分值对应的实际金额。比如一分值折合十元，一台阑尾炎病例就结算一千元，一台心脏搭桥结算一万元。

规则设计本身称得上精巧：既管住过度医疗，又倒逼医院提高效率。

但规则一旦落地，就难免出现灰色空间；再叠加上考核指标的压力，少数机构开始在结算数据上做文章，一步一步，从医保违规滑向刑事犯罪。

二、DRG/DIP 时代最常见的四大法律陷阱

第一个，也是最常见的：高套主病种，把轻病写成重病。

比如把普通肺炎写成重症肺炎，把腔隙性脑梗死写成更重的分型，病组分值一下就能高出几百分。很多人问我：这是不是直接就构成诈骗？我的回答很明确：不一定。

2026年4月1日起施行的《医疗保障基金使用监督管理条例实施细则》，已经把高套病种明确定性为违法行为，查实之后要退回基金、处以罚款。

但违法不等于犯罪：如果病人确实存在对应的症状，所有治疗和用药都真实地用在了患者身上，只是编码选择存在争议，或者医生对规则的理解出现偏差，那只是行政违规，够不上诈骗罪。只有一种情形会踩上刑事红线——病人根本没有相应指征，机构故意编造病情、升级诊断，目的就是多套医保基金，数额达到法定标准的，才按诈骗罪追究。

第二个：篡改病案资料，无中生有编造病情。

患者根本没有这个病，机构通过后台修改病历、检查报告、出院小结，硬生生造出一个高分值病种，性质就完全不同了。

最高人民法院、最高人民检察院、公安部联合发布的《关于办理医保骗保刑事案件若干问题的指导意见》（法发〔2024〕6号，以下简称“两高一部指导意见”）第五条写得清清楚楚：定点医药机构以非法占有为目的，伪造、变造、涂改医学文书骗取医保基金的，对组织、策划、实施人员，直接以诈骗罪定罪处罚。

第三个：分解住院、挂床住院，把一次治疗拆成多次。

DRG/DIP 规则下，一次住院只能结算一次，有些医院就动了歪心思：本该一次住院十天的病人，第五天逼他出院，第二天重新办理住院，一套治疗拿两次报销。更过分的是挂床住院——病人根本不在医院，连治疗都没有发生，空刷床位费套取医保。上述两高一部指导意见，已经把分解住院、挂床住院明确列为法定的骗保行为方式。

但也不是所有二次住院都有问题：病人确实符合出院标准，之后病情反复、依规再次入院，完全符合诊疗规范，就没有问题。只有人为恶意拆分、没有医学依据的重复住院，才是红线。

第四个，也是当下最高发、最容易被忽略的：虚增并发症，叠加诊断抬高分值。

不少机构不直接改动主诊断，而是在病历里多加几个并发症、合并症：本来没有严重基础病，硬加上严重的高血压、糖尿病分型，直接把病组权重拉高一个档次，分值跟着涨一大截。这种行为本质上仍然是高套编码，属于实施细则明确的违法行为。

表1 四类高危行为：行政违规与刑事红线的分界

三、万一被飞检、被立案：三条真正能落地的出罪路径

结合我办理过的同类案件，真正站得住脚的无罪、出罪路径，核心有三条，每一条都有明确的法律和法理支撑。

第一，诊疗真实，就不构成诈骗罪。

诈骗罪的核心构成，是“虚构事实、隐瞒真相”，是无中生有。只要患者的病情、检查、用药、治疗全部真实发生，每一个诊断都有原始病程记录、护理记录、检查报告、手术记录在案支撑，那么哪怕编码入组存在争议、分值算高了，也只是行政违规，碰不到刑事红线。很多案子，公安一开始只盯着医保系统筛出的异常数据就立案，只要把一摞原始病历摆上桌面，证明每一个诊断都有临床依据，刑事程序最终就无法推进。

第二，没有非法占有目的，就不能定罪。

DRG/DIP 本身存在三层规则壁垒：临床医生书写的是医学语言，编码员使用的是 ICD 分类语言，医保结算适用的是支付规则语言，三套语言之间出现偏差，再正常不过。如果只是对规则理解不同、医院内部质控不到位导致入组错误，没有证据证明行为人具有骗取医保基金的主观故意，就不构成犯罪。另一方面，两高一部指导意见明确规定，刑事追责只及于组织、策划、实施骗保的人员；普通医生、编码员、护士只是按照岗位职责完成工作、对造假并不知情的，不应当被拉进共同犯罪。

第三，诈骗数额核减后达不到立案标准，就应当转行政处理。

不少办案机关把全部住院费用统统算成诈骗数额，这是完全错误的。法律意义上的诈骗数额，只能是医保基金实际多支付的那部分差额——真实诊疗对应的费用必须全部剔除，还要逐笔核实：依规应当入哪个病组、实际入了哪个病组、差额是多少、医保有没有实际拨付、有没有经过年度清算对冲。很多案子一笔一笔核完，所谓的“诈骗数额”直接降到刑事立案标准以下，案件就应当退出刑事程序，转由行政处理。

写在最后

对普通老百姓，了解 DRG/DIP 不是为了跟医院吵架，而是为了在被催出院、被要求外购药品的时候，看得懂背后的制度逻辑，知道自己的哪些权益受法律保护。

对医疗从业者，我理解你们夹在医保指标和患者需求之间，很多时候身不由己。但我必须提醒一句：病历上的每一个诊断、编码员敲下的每一个字符，本该是对生命轨迹的精准记录，绝不能沦为试探法律底线的筹码。不要为了完成考核指标去做明知违法的事，更不要心存“法不责众”的侥幸——真出事的时候，没有人能替你承担牢狱之灾。

医学关乎生死，法律关乎自由。这两条底线，任何时候都不能突破。

【本文作者】

张家豪律师，现任重庆智豪律师事务所主任级律师，长期专注于职务犯罪有效辩护、重大经济犯罪及重特大刑事案件。在执业生涯中，张家豪律师曾参与辩护李再勇、周建琨等省部级受贿案、全国具有重大社会影响的故意杀人案，以及CCTV《今日说法》报道的特大集资诈骗案等标志性案件。

张家豪律师以细腻、严谨的办案风格著称，擅长无罪辩护、证据辩护和程序辩护，善于从庞杂的卷宗材料、资金数据和诉讼程序中精准识别证据矛盾与辩护突破口。依托全国知名刑事律所——重庆智豪律师事务所处理上万件刑事案件的实战积累，张家豪律师带领辩护团队集体研判、协同作战，已成功办理上百件重大刑事案件，并为当事人争取到无罪、不起诉、缓刑及大幅降档减刑等有效辩护结果。